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          7歲之前是視神經發育的一個黃金時間,對視力發育的干預最有效。

          對話眼科專家|一文讀懂近視防控關鍵

          2022-01-18 12:37:39發布     來源:多知網    作者:馮瑋  

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            江蘇省人民醫院副主任醫師

            江蘇省醫師協會眼科學分會青年委員

            兒童近視防控專家袁冬青博士

            

            文|馮瑋

            圖|pexels

            來源|成長的可能

            近日,成長的可能團隊與江蘇省人民醫院副主任醫師、江蘇省醫師協會眼科學分會青年委員、兒童近視防控專家袁冬青博士進行了對話。

            2020年7月,國家衛健委在新聞發布會上提出,2020年我國兒童青少年總體近視率為52.7%:其中6歲兒童為14.3%,小學生為35.6%,初中生為71.1%,高中生為80.5%。

            近期,由國家衛生健康委疾控局指導編制的《中國人群身體活動指南(2021)》同時強調,2歲及以下兒童不建議看各種屏幕;3—5歲兒童每天視屏時間累計不超過1小時;6—17歲兒童青少年每天視屏時間累計少于2小時……

            可以看到的是,近兩年國家對近視防控的力度正越來越大,而與之相對應的問題在于,青少年的近視率逐年增長,且隨著年齡段的上升呈現出更為嚴峻的趨勢。

            “0-6歲”被稱為視力發育的黃金階段。那么,在孩子0-6歲的關鍵發展期,我們該如何預防近視?在家庭環境下還有哪些需要注意的細節?

            #1

            3歲可讓孩子建檔,眼軸是重要指標

            成長的可能:2020年我國兒童青少年總體近視率為52.7%,這聽起來是個很嚴峻的數字,以您的工作經驗來講,目前國內青少年近視現狀如何?

            袁冬青:從近視的發病狀況來講,發病率是逐年增高的;同時從年齡來看,從幼兒園到小學到初中再到高中的占比數量也在逐漸增長,像今年高中生的近視率超過80%已經是很高的數字了。疫情的出現也對青少年視力有一定的影響作用,比如網課的時間被拉長、電子產品接觸較多、戶外活動較少等。

            我們做過一個半年左右的隨訪,發現疫情中期的半年時間里,受調查的青少年近視率增長了接近17%,這是非常高、非??膳碌臄底?,也是現在整體環境下的一個現狀。

            我們能看到,青少年近視問題正呈現低齡化的特點,以前可能還有一些是假性近視,現在是低齡的真性近視也在增多。

            這個過程中,很多專家也一直在呼吁,近視防控不能只是醫生或家長重視,學校也需要重視,視力保護也存在家校共育這樣一個需求。比如孩子的課業負擔是否比較多,太多了對視力的壓力也會相應增長,再比如戶外活動較少,近距離用眼缺少了對眼睛的緩解和鍛煉等等。

            這些都是比較突出的現狀困境。

            成長的可能:您提到關于真性近視與假性近視,能否具體介紹下?

            袁冬青:真性與假性近視均表現為遠視力下降,單從表現看這兩個比較難以區分。真性近視為即使眼部調節放松的狀態下,驗光后仍有近視,無法自然恢復。假性近視的屈光度數可在放松調節后數周或1~2個月內降至正常,視力在適當休息后可得到一定程度的恢復,但是如果沒有及時發現,也很容易發展成真性近視。

            舉個例子,面對之前沒有驗過光的孩子,我們都是建議讓他先做散瞳驗光。散瞳驗光不是為了散大瞳孔,主要是為了麻痹睫狀肌后的驗光。

            在我們的眼部有一個睫狀肌,通過它的拉緊和放松來調節晶狀體的展平和凸起。散瞳驗光的目的就是在睫狀肌放松時、在正常的生理狀態下看看孩子的度數。如果最放松狀態下依然有度數,說明這是一個真性的近視,需要去治療,如果不治療,后面的近視程度可能會越來越深。

            成長的可能:看來我們對于視力保護的問題的確還有很多知識空白,那能否再介紹下目前家長中普遍的視力保護誤區?

            袁冬青:有三點誤區是比較常見的。

            第一個是關于孩子視力建檔的問題,尤其是要讓孩子在3歲能認識視力表的情況需要大家重視。

            我們常常會接待一些孩子,比如最低年齡段是2歲到4歲的小朋友在來了之后不認識視力表也不會指,就不知道怎么配合醫生。這是一個很大的問題,所以我們建議小孩只要他會講話、能識別東西以后,家長要有一個意識,要去給他買或者畫一個視力表,教會孩子一些基本的分辨和識別能力。

            這樣等孩子可以去做檢查的時候,一般差不多3、4歲是完全可以比如辨別上下左右或是指出方向等等,只有孩子能識別,醫生才可以判斷他視力發育的情況。

            第二個誤區就是一類相對來說比較消極的家長。

            有些家長發現小孩子可能近視了,要么就是家長覺得這個是假性近視不用檢查,過一段時間孩子自己就好了;要么就是他不愿意直視這個問題,覺得我小孩有一點近視不要緊,同時也認為眼鏡戴上了會越戴度數越深,以后就摘不下來了,或者認為眼鏡壓鼻梁骨、眼睛有點凹不好看了等等,總之就是能不戴就不戴,這是一個比較消極的認知和處理方式。

            其實正確的處理方式應該是,當發現了小孩有近視的傾向,家長要及時帶孩子去正規醫院進行科學驗光,然后再由醫生去提供一些治療建議,總之不管怎么樣都需要科學的處理才能找到正確的辦法。

            第三個誤區是另一類家長,他們的處理方式相對來說就太過積極了。

            有一些家長其實態度不錯,當孩子出現了問題馬上就來醫院先進行檢查,但是他們往往在后面會選擇一些很激進的方式,比如醫生建議先佩戴普通眼鏡,他會希望把最好的最貴的不管三七二十一就給孩子都弄上。

            我們也遇到過比如孩子只是假性近視,只要科學用眼放松睫狀肌,再加上一定的戶外活動,孩子的視力就可以恢復到正常狀態,但是家長堅持要給孩子佩戴眼鏡的這種,就屬于比較激進的了。

            成長的可能:這些誤區的確很常見,您能否再具體介紹下從病理性角度來說,造成孩子的視力問題的都有哪些原因?

            袁冬青:導致視力變化的原因主要來自兩方面,一個來自于遺傳,一個來自于環境。

            遺傳導致的視力問題,其實是沒有什么特別好的辦法去處理的。比如父母是高度近視,這種病理性的高度近視的遺傳率也比較高。所以我們建議如果父母有高度近視,也就是至少一方在600度以上,一定要早一點介入去給孩子提早進行屈光檢查。

            環境因素的話,比如剛剛提到我們希望小孩早點做視力檢查、早一點學會認識視力表,其實是因為希望孩子在3歲起就能堅持比如每年都能去做全面的眼科檢查,讓醫生評估他的視力發育、屈光狀態、眼軸發育等狀況。

            這里的眼軸發育,是個非常重要的指標,我們現在大部分家長有這個意識去了解孩子近視多少度,但并沒有去關注眼軸的問題。眼軸又稱前后軸,是從角膜正中前表面到視神經與視網膜黃斑中心凹之間的一條假設線,正常成人的眼軸長度平均為23-24毫米。

            現在大部分的小孩的視力問題其實是由于眼軸延長引起的近視,因此控制眼軸發育的進展是非常重要的,我們讓孩子在三歲起建立一個眼軸長度檔案,每半年或者一年去復查時,如果眼軸發育較快、視力也會有一定的影響。

            舉個例子來說,正常情況下一個孩子出生的時候應該眼軸距是15-16毫米,隨著年齡的增長眼軸也在慢慢拉長差不多在6、7歲的時候可以達到一個正常人的眼軸也就是23、24毫米左右。如果這個時候孩子發育比較快,6、7歲的時候已經到達了23毫米后還在以比如每年超過0.2毫米的狀態持續延長,等年齡大了后就會有近視的情況出現。

            眼軸的生長控制在每年以小于0.15毫米的增長狀態會比較理想,所以眼軸的檢查是很有必要的,這樣我們才能進行積極防治。不過平時在幼兒園和社區檢查的項目一般是視力和屈光狀態,眼軸只能到醫院去查。

            目前,我們常用的控制近視進展和眼軸增長的方法,最常規也是最基礎的就是科學的驗光配鏡,包括框架眼鏡、功能鏡片和塑形鏡等,其次可以使用一些藥物,比如常見的低濃度阿托品,目前國際上公認的0.01%濃度的阿托品,關于它的文獻很多,實際上好多臨床研究也證實了,它對于這種近視的防控有比較明顯的效果,它能夠減慢我們眼軸的增長,延緩近視進展。但是低濃度阿托品的使用也需要專業的醫生去把控,也有相應的適應癥和可能的并發癥,因此低濃度阿托品也不是“神藥”,還需要科學的認識和使用它。

            至于檢查的頻次,如果孩子在一個正常的視力和驗光狀態,平時一年檢查一次就可以;如果孩子眼軸偏長,視力和屈光狀態還可以,差不多每3-6個月也可以去檢查一次。

            除了眼軸延長引起的近視以外,角膜和晶體兩個方面出現問題也會導致視力變化。

            我們把眼球比作一個照相機,它是一個成像的原理:把遠處的物體通過各層的透鏡的折射,最后清晰的成像在我們眼部的視網膜上。其中,角膜折射屈光力是最大的,占據了我們眼球整個約3/4的屈光力。那么如果小朋友角膜比較陡峭,折射率就變大了,近視就會度數深;在眼球中的另一個屈光介質是晶體,它占據了約1/4的屈光力,如果有些小朋友是球形晶體,那么屈光率也會偏大,近視也會相應偏高。

            #2

            護眼三重點:光線、距離、時間

            成長的可能:前面這些病理性原因之外,還有哪些日常習慣很容易導致視力變化?孩子出現什么情況的時候,我們要警惕孩子可能有視力問題了?

            袁冬青:那就是一些生活習慣上的原因了。

            首先是讀寫過程中的習慣,比如學校都教孩子讀書寫作業要保持的距離是一拳一尺一寸(胸部離桌子的距離為一拳,眼睛離書本的距離為一尺,手指離筆尖的距離為一寸),日常小孩很容易有歪頭、駝背等等的習慣,這個是需要家長、學校都去注意的。

            其次是現在的電子屏幕使用問題,有些小孩在手機、平板或者電視等電子產品的停留時間過長,包括休閑和網課的時間等等。這種情況下還是盡量的把他使用電子產品的時間控制一下,盡量多安排點戶外活動,感受一些自然光等等。

            至于孩子的行為我們什么時候需要注意了,一個是孩子看東西的習慣,比如當他看東西時習慣瞇眼看或者是側著頭看或者是靠得比較近,有些小孩的表現是眨眼比較頻繁等等,當小孩有這種習慣的時候家長要特別警惕,抓緊帶孩子去做個檢查看看。

            成長的可能:那在日常生活中,有哪些辦法可以預防近視?

            袁冬青:在日常生活中我們可以優化或者注意的地方主要是幾個方面。

            首先是“目”浴陽光,國家其實一直在提倡孩子們能夠充足地戶外活動曬曬太陽,陽光中有很多有效成分可以刺激眼部分泌釋放一些多巴胺類的神經遞質等物質,從而可以延緩眼軸的增長,從而起到控制近視的目的。此外,戶外的陽光照射下,也會使我們的瞳孔自然縮小,景深加深,模糊減少,這樣也對抑制近視有一定的作用。

            我們希望小孩能夠保證一天至少接觸自然光線兩個小時,連續的也好、間斷的也好,至少要能夠保證孩子每天兩個小時的自然光線下的活動量。在戶外的孩子們可以做一些比如以遠眺為主的嘗試,這種運動就能有效的起到一個近視防控的效果。

            第二點要注意的也是前面提到的,就是用眼習慣。比如前面提到的一拳一尺一寸,在日常一定要把控好距離;還有一個是三個20的原則,即使用電子產品或讀書等20分鐘后,要向20英尺(約6.1米)之外遠眺20秒,以此達到近視防控的效果。

            第三點在于電子產品的使用,孩子如果長期盯著一個東西、眨眼頻率延長了以后,干眼的癥狀是不可避免的要發生的。電子產品我們還是建議越少越好。

            第四點在于光源環境上,始終保持室內光線明亮,不能只有寫作業的那一塊地方開著臺燈,而應該是整個大環境、他的周邊都是明亮的,核心在于保證他視野范圍內都是一個均勻的亮度光線就可以。現在市面上也有很多護眼臺燈或者學生臺燈,其實臺燈選擇沒有屏閃的那種Led燈就可以,也沒有說一定要藍光護眼,因為藍光雖然對視網膜有一定的損傷,但不是說所有的藍光都有害,不需要刻意規避藍光。

            對于飲食,我們沒有特別的去強調它,因為正常的小孩他生長發育需要的正常的這種合理的飲食都可以。我們還是希望孩子能夠有一個正常、科學、合理的護眼意識,在餐飲上這個年齡段只要能保證營養均衡一點就可以了。

            成長的可能:您也提到電子屏幕的使用問題,這一直都是家長的“老大難”,您有什么建議么?

            袁冬青:電子產品使用的問題是比較集中的,一個是它的屏幕光線比較亮、反光比較強;第二個孩子長時間看近,他的調節一直處于緊張的狀態,睫狀肌得不到合適的放松;第三個在于如果看得很投入,特別是孩子看動畫片或者其他娛樂內容的時候,眨眼間隔肯定會延長的,延長后孩子的眼睛會表現出一個干眼的癥狀,因為我們正常眨眼過程當中是把淚液均勻的涂在角膜上的,防止它眼睛干澀不舒服。這種干眼癥狀也就是一個新的問題叫視頻終端綜合癥,我們現在也看到好多小孩年齡很小,但他已經干眼了也會加重近視程度。

            電子產品當然看得越少越好,但如果不可避免,家長一定要控制好時間,和前面的三個20相契合,孩子使用了一段時間后家長要有意識地督促他放松一下,要讓孩子有意識地眨眨眼睛,同時要保證一個環境上正常的光線,不要太亮或是太暗,屏幕的對比度不要太大。

            其實不只是電子屏,孩子如果長期做一件事情比如玩樂高、看書,或者說彈鋼琴里面的黑白鍵對比都非常大的,他老是頻繁的切換到黑白對比的時候,有可能會加重他的近視,但這種情況也不是說絕對的,還是要看他用眼習慣。這里面的核心在于距離和頻次,無論是看什么,都要間歇性地休息眼睛。

            成長的可能:關于電子屏,市面上的臺式機的黑色保護屏或者防藍光眼鏡護眼產品對視力保護的效果如何?

            

            袁冬青:還是有很大的噱頭存在,這些產品的效果實際上還是比較弱的。

            外面也有些機構,專門面向低齡近視的孩子說能把視力恢復好,比如之前孩子100度,在這里進行一些治療后就好了。這個一般是不可能的,因為如果小孩是一個100度的真性近視,在治療后是不可能真實消失的,機構可能會在最后測視力的時候利用我們一些視覺原理,或者把視力標準做些手腳,去讓你覺得你的視力提高了一個狀態。

            這些都是不太可信的,本質上還是要到正規醫療機構去進行科學的驗光和矯正。

            #3

            無法根治的近視,如何科學延緩度數增長?

            成長的可能:對于已經近視的孩子們,有什么治療的建議么?

            袁冬青:治療的話有很多方法,但前提一定是要科學地驗光配鏡,一定要在正常的生活狀態下去驗配最合適的鏡片,同時囑咐孩子要好好戴眼鏡。其實不管多大年齡,戴眼鏡肯定都是一個最簡潔、安全、方便解決近視的方法。

            如果是小孩子的眼睛近視度數長得很快,要看下年齡有沒有超過7歲。

            因為7歲之前是視神經發育的一個黃金時間,小孩生下來以后,他的是眼部發育其實是不完善的,尤其是它的黃斑區的發育是不完善的,黃斑區就是我們看東西最重要的一個點,這個地方是我們視錐細胞最密集的一個地方。到7歲左右基本上是可以發育完善的。

            如果7歲之前發現有弱視,就是他的最佳矯正視力不達標,就可以通過弱視訓練去刺激他的視覺的發育,加強神經之間的連接,那么這種情況下它的視力是可以發育上來的,也就是說這個時候弱視可以被治療。如果你到了7歲、8歲以后,這個年齡段再去干預,可能干預的效果是比7歲之前差了一些。

            當然真性近視不一樣,不管你哪個年齡段都要去治療的,7歲之前治療目標是戴眼鏡能達到5米外5.0的視力標準,也就是一旦近視,就必須通過眼鏡去矯正和改善了。

            當然這里還有一個假性近視的情況,通過散瞳驗光,就是我們麻痹睫狀肌以后,他的度數沒有了,這個可能是個假性近視,就是因為它的調節痙攣引起的,這個是可逆的,以后注意用眼衛生就可以了。

            那么如果孩子度數長得比較快,一年長了100度,這時候你想要控制小孩近視的進展,你也可以考慮一些其他的方法,比方說帶功能性的鏡片,這里主要還是通過一個離焦的原理,起到一個延緩近視的作用。

            如果孩子大于8歲了,家長想要控制近視進展,還可以考慮角膜塑形鏡。角膜塑形鏡它是晚上睡覺之前戴進去,早上起床摘下來,白天不用戴的。這種塑形鏡可以讓孩子白天的視力是達標的,到了下午他的視力還可以看到0.8~1.0,就是一天不用戴眼鏡。

            這種塑形鏡,如果科學佩戴還是相對比較安全的,但是也有一些情況要注意:比如小孩年齡小的時候,對家長的要求就很高,家長要帶小孩定期復查,同時雖然鏡片透氧性相對比較好,但是佩戴時間長了以后里面還是會沉淀一些蛋白質或者一些離子,另外鏡片磨損或磨花了以后也有可能影響鏡片的透氧透水效果,那么這個情況下可能會引起一些眼部的炎癥或者一些干眼的情況。

            所以家長一定要帶著孩子定期復查,也要及時發現問題及時調整,才會比較安全。這個過程中,如果近視控制得比較好,可以一直使用這種塑形鏡,當近視控制穩定了,也可以不戴了。但是即使你不戴塑型眼鏡,框架眼鏡還是要戴的,你的近視并沒有消失,因為塑形鏡主要針對近視進展比較快的小孩,作用在于延緩而非徹底根治。

            成長的可能:近視的發病率是不是有一個年齡段的一個高發期?另外18歲后是不是相對就不容易近視了?

            袁冬青:其實小學是一個高發期,因為幼兒園的檢查相對來說還比較簡單,另外小學后孩子學習讀書寫作業的時間變長了,如果家庭和學校也沒有足夠重視體姿體態,時間長了就有被影響的可能,另外眼睛也在發育,就是前面提到的眼軸問題,如果家長沒有及時發現,一系列疊加就出現了我們到小學教室里去看,確實至少20%-30%的孩子們都是戴框架眼鏡的。

            一般情況下我們認為過了18歲以后視力就會比較穩定了。

            為什么是18歲呢,首先在于用眼的頻次,18歲小孩高中畢業后用眼的頻次肯定會明顯低于此前讀書的階段,大學的課業也不像高中那么繁重,相對來說屈光狀態就能處在一個比較穩定的狀態,一般情況下近視不會再進展很快,不會一下子一年長50度或者100度這樣。

            成長的可能:好像很多18歲以上的孩子都去嘗試視力矯正手術,您怎么看?

            袁冬青:是的,這個手術必須18歲以上,而且它的屈光度數必須要穩定兩年以上,近視度數在1000度以下。

            其實對于是否要做手術,還是要看個人需要,看患者是否有足夠強烈的愿望和需求。比如當兵視力不達標,考公務員視力不合格不能考試,或者是因為覺得戴眼鏡不夠漂亮,戴久了覺得鼻梁不舒服等等,也有因為疫情原因很多人戴口罩,冬天很容易把鏡片弄糊住等等,各種原因和初衷都有,如果真的很想有摘去眼鏡的愿望,手術的確是可以實現的。

            但是只有意愿還不夠,我們還要做一個全面的評估,要醫生確定他做手術是在安全性和成功率很高的前提下,我們才去考慮手術。

            

            視力矯正手術的方式很多,各種方法各有利弊,比較常見的是激光治療的“減法”手術,主要針對1000度以下的近視人群,就是通過激光在角膜上切出一個凹透鏡,相當于是讓你的角膜實現眼鏡鏡片的視覺能力。

            它的問題在于,畢竟不再是你原來正常的角膜結構了,結構的改變肯定會引起一些相應的并發癥,比方說干眼等等。另外在視覺的成像質量上也有一定影響。并且,并不是所有人都符合手術條件,要進行全面的眼部檢查和評估。比如眼睛度數太高了,角膜的厚度可能就不夠了;另一種是一些人他角膜的形態不夠好,因為我們每個人天生的角膜形態都或多或少有點異常,有些人的角膜本身就不是特別穩定,那如果做手術可能會導致不穩定狀況增加,這時我們也不會考慮手術了。

            除了這種激光的“減法”手術,還有一種方法是“加法”的手術。

            所謂的“加法”手術,就是相當于在不動眼睛其他任何結構的情況下,在你的眼睛里面放一個鏡片,就是人工晶體植入術。這種類似于把一個隱形眼鏡放到眼睛里,在外觀上看看不出來,在體感上也不會有任何感覺。但這種加法的操作也有對應的風險和問題,也有它的適應癥。

            同樣,這也不是所有人都可以做。首先,眼內的空間要夠、要能放得下人工晶體,而且它不影響眼球其他器官,彼此不會碰撞。

            其次,這種手術是一個內眼的手術,要像做白內障手術一樣在眼部做一個小切口再把晶體塞進去,而塞進去的過程或多或少會對眼部有一定的損傷。即便是放進去了,雖然晶體本身材質穩定,但也不能確定100%對眼睛結構沒有影響,比如會影響眼內房水的循環,影響眼睛內部的代謝等。

            相較于前者,后者這種“加法”的難度明顯也多了些,但是核心還是要先等醫生做完全面的評估后,再一起商定。

            END

            本文作者:馮瑋

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